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心理动力学案例分析的三个层面

心理动力学取向的案例分析是指：以心理动力学的基本理论为基础，在临床实践中分析来访者的就诊形式、求助原因和治疗目的，指导治疗师对来访者做出动力学诊断和治疗计划。心理动力学分析着眼于：来访者的心理发育过程，尤其是童年早期的基本经历、内心冲突和精神创伤，如何铸就了来访者观察、认识自身和周围环境的基本心理结构。这些心理结构可以反映出个体性心理发育阶段各种冲突的特征、惯用的防御机制类型和内容、重要客体的内部成像以及对客体的认同方式、重要的情感体验和重要的关系模式……来访者多半无法在意识层面认识这些内容，这些反应本质上是潜意识的。尽管反应的某些方面可能被意识到，个体也许会感觉自己的行为有些过分和怪异，但不会知道这些行为背后真正的含义是什么。有时个体甚至会理智地意识到反应源于何种儿童期经历，但是仍然无从知晓行为背后的重要情感、关系模式或内心冲突究竟是什么。

正是基于这种早年逐渐形成的心理结构，当个体遭遇某种外界因素时，现实的刺激可能会激发个体内心即存的（未完成的）压抑的冲动，从而形成个体特殊的不良适应方式，进而发展为心理或躯体的障碍。

基于上述心理动力学理论的观点，案例分析的实际操作常常需要治疗师寻找出来访者现今的具体矛盾、心理结构、早年创伤体验之间的相互关系；寻找出目前症状与内心冲突的联系，甚至应该具体到：目前某一症状反映出的是来访者在何时（性心理阶段）、何人（重要客体）、何由（创伤体验/未竟事宜）状况下的何种行为表现（防御机制）。

心理动力学案例分析的操作过程可在三个层面上展开。这三个层面由浅入深，渐次接近来访者的潜意识内容。

治疗师在*层面常常应关注来访者的意识层面，聚焦于来访者描述的人和事的细枝末节和隐喻方式。来访者前来就诊时常常带有意识层面的求助目的，在治疗师创立的倾听、中立的访谈氛围中，来访者常常能做到畅所欲言，详述自己的遭遇和抱怨。此时，治疗师应以心理动力学理论为基础，在对来访者所叙述的人和事进行归纳和分类时，尤其注意来访者言辞中异乎寻常的部分。精神分析理论认为：来访者内心强烈、优势的情感集团常常会在他/她们处理日常的人和事时，部分或全部地付诸行动，使他们对待日常事物的态度显得异乎寻常。这种人际关系方面的异乎寻常也会带入治疗环境，发生在咨访关系中，使治疗蒙上浓烈的个人色彩。当治疗师被感知成为来访者生活经历中的某个重要客体时，来访者强烈的情感体验即会一触即发。当然，来访者这种处理事务方式的异乎寻常并不是很容易被发现的。治疗师良好的职业素养和娴熟的理论知识，加上丰富的生活阅历，有助于治疗师捕捉到这类蛛丝马迹。在这一层面上，特别需要治疗师善于将反复出现的同类现象进行归类，得出具有共性的行为类型。

第二个层面应致力于识别来访者行为背后的心理冲突。在对来访者的异乎寻常的言行进行归类的基础上，对不同类别的言行特征进行梳理，即同类行为受何种共同的心理因素所驱动。将来访者意识层面的思维、情感、幻想、冲动和行为转译为潜意识冲突原型，寻找症状所表达的意义，理解来访者微妙、复杂的情感体验。在了解来访者个体独特性的基础上，切实理解其情感体验，推导其潜隐的冲突，并对各类心理因素进行梳理，逐渐形成主线。同时应注意，在治疗过程中，为理解来访者某一行为的意义时，常常需要寻找尽可能多的可能因素，而其中任何一个因素都不可能单独导致这一行为。分析性治疗是一个不断探索各种可能、形成完整拼图的艰辛过程。治疗师根据心理动力学原理推导来访者行为背后的心理原因，即是从精神分析理论出发，假设来访者行为背后的心理机制。治疗师应把重复出现的现象（如：典型行为、交往模式、认知特征、投射特点）作为理解个体心理活动的重要依据，对来访者的内心冲突和外在人际关系形成清晰的心理动力学主线，并在实践中不断验证，确立或推翻这种假设。上述两个层面的分析过程包括了形成精神分析诊断的大致过程，也是心理动力学取向的心理治疗的初始访谈的主要内容。

第三个层面应聚焦于寻找导致目前心理冲突的原初过程（或称：寻找早年创伤情景/创伤形成的始作俑者）。此阶段涉及更深入的潜意识探索，也是心理动力学治疗性访谈的主要内容。在确认心理冲突主线的基础上，寻找冲突形成的原初创伤性体验和早年经历的强化过程，特别应辨识冲突形成过程中，来访者在?要发育阶段的内心体验和相应改变、与早年重要客体的互动模式和强烈的情绪体验，以及在后续发育过程中与同类客体的重复性互动模式（强迫性重复）。完整地了解这一过程，有利于治疗师帮助来访者将潜意识内容意识化、将初级过程思维转变为次级过程思维；来访者使用于压抑冲突的自我能量的消耗降低，自我功能得到扩展；促进来访者产生领悟，从而导致行为和态度的稳定、持续的改变。治疗师也应根据这三个层面的资料，对来访者做出完整的评估，制订治疗方案、预测治疗时长、选择治疗方法和技术。

接受心理治疗培训者都会面临这样的挑战：如何将所学得的理论、技术应用于临床实践之中；如何将精神分析、认知行为、存在人本主义的理论思想转化为治疗师在咨询过程中的言谈举止。《心理咨询与治疗的案例评估和分析》一书在这一方面为我们提供了有用的指导—这也是我推荐此书的初衷。

——赵旭东

中国心理卫生协会副理事长

世界心理治疗学会副主席

要运用好案例教学法，使其产生应有的教学效果，应该有两个要点，一是向学生呈现合适的案例，引领学生“入场”；二是以相关的理论为基础引导学生对案例进行分析、思考，并找出解决问题的办法……《心理咨询与治疗的案例评估和分析》一书，是将案例教学法运用于“心理咨询与治疗”课程教学的一次有益尝试。

——周川

苏州大学教育科学研究院教授、院长

全国高等教育学专业委员会常务理事

第一章　基本助人技术

有效的心理咨询的共同因素

助人三阶段与基本助人技术

案例1　我和男朋友之间有一个学姐

案例分析与评价：助人技术与阶段目标的匹配

案例2　养老院的阿婆想回家

案例分析与评价：公益服务中的心理咨询策略

第二章　心理动力学的理论与案例分析

心理动力学案例分析的三个层面

心理动力学个案概念化的构建过程

心理动力学治疗的四个步骤

心理动力学取向的短程治疗策略

案例3　海归白领的恋爱困局

案例分析与评价：客体关系与女性身份认同

案例4　走出校门步履维艰

案例分析与评价：自体心理学与自尊调节

案例5　喜欢招惹女性的古怪男生

案例分析与评价：创伤经历对个体发展的普遍影响

第三章　认知行为治疗的理论与案例分析

认知行为治疗概要

CBT专病模型与个案概念化

CBT的一般过程及策略

案例6　里外受气的“小媳妇”

案例分析与评价：抑郁的认知行为治疗流程

案例7　恐惧无所不在

案例分析与评价：广泛性焦虑的核心恐惧

案例8　技术男的社交焦虑

案例分析与评价：社交焦虑的个案概念化与暴露技术

案例9　强迫检查的优秀生

案例分析与评价：强迫症的暴露与反应阻止治疗

第四章　人本主义、心理发展的理论与案例分析

来访者中心疗法理论及基本技术

艾里克森的心理社会发展理论

案例10　不愿放弃的爱，何去何从？

案例分析与评价：青春期的角色混乱与自我统合

案例11　在艺术创作中寻找自我

案例分析与评价：自我的力量与咨询师的爱

后记

刘稚颖

苏州大学教育学院心理学副教授、硕士研究生导师

苏南地区大学生心理健康教育研究中心专职咨询师

中国心理学会注册心理咨询师

研究方向为认知行为治疗

吴继霞

苏州大学教育学院心理学教授、博士研究生导师

中国心理学会人格心理学专委会理事

研究方向为发展与教育心理学、心理传记学

李鸣

苏州大学教育学院心理学教授、硕士研究生导师

苏州广济医院前任院长、精神科主任医师

研究方向为精神分析治疗

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基于案例分析的心理动力学假设，治疗师在整个治疗过程中应以提高来访者的领悟、扩展来访者的内省为目标。这一过程的标准化程序通常包括四个步骤：面质、澄清、解释和修通。

心理动力学案例分析的三个层面

心理动力学取向的案例分析是指：以心理动力学的基本理论为基础，在临床实践中分析来访者的就诊形式、求助原因和治疗目的，指导治疗师对来访者做出动力学诊断和治疗计划。

心理动力学分析着眼于：来访者的心理发育过程，尤其是童年早期的基本经历、内心冲突和精神创伤，如何铸就了来访者观察、认识自身和周围环境的基本心理结构。这些心理结构可以反映出个体性心理发育阶段各种冲突的特征、惯用的防御机制类型和内容、重要客体的内部成像以及对客体的认同方式、重要的情感体验和重要的关系模式…来访者多半无法在意识层面认识这些内容，这些反应本质上是潜意识的。尽管反应的某些方面可能被意识到，个体也许会感觉自己的行为有些过分和怪异，但不会知道这些行为背后真正的含义是什么。有时个体甚至会理智地意识到反应源于何种儿童期经历，但是仍然无从知晓行为背后的重要情感、关系模式或内心冲突究竟是什么。

正是基于这种早年逐渐形成的心理结构，当个体遭遇某种外界因素时，现实的刺激可能会激发个体内心即存的（未完成的）压抑的冲动，从而形成个体特殊的不良适应方式，进而发展为心理或躯体的障碍。

心理动力学案例分析的操作过程可在三个层面上展开。这三个层面由浅入深，渐次接近来访者的潜意识内容。

治疗师在第一层面常常应关注来访者的意识层面，聚焦于来访者描述人和事的细枝末节和隐喻方式。来访者前来就诊时常常带有意识层面的求助目的，在治疗师创立的倾听、中立的访谈氛围中，来访者常常能做到畅所欲言，详述自己的遭遇和抱怨。此时，治疗师应以心理动力学理论为基础，在对来访者所叙述的人和事进行归纳和分类时，尤其注意来访者言辞中异乎寻常的部分。精神分析理论认为：来访者内心强烈、优势的情感集团常常会在他/她们处理日常的人和事时，部分或全部地付诸行动，使他们对待日常事物的态度显得异乎寻常。这种人际关系方面的异乎寻常也会带入治疗环境发生在咨访关系中，使治疗蒙上浓烈的个人色彩。当治疗师被感知成为来访者生活经历中的某个重要客体时，来访者强烈的情感体验即会一触即发。当然，来访者这种处理事务方式的异乎寻常并不是很容易被发现的。治疗师良好的职业素养和娴熟的理论知识，加上丰富的生活阅历，有助于治疗师捕捉到这类蛛丝马迹。在这一层面上，特别需要治疗师善于将反复出现的同类现象进行归类，得出具有共性的行为类型。

第二个层面应致力于识别来访者行为背后的心理冲突。在对来访者的乎寻常的言行进行归类的基础上，对不同类别的言行特征进行梳理，即同类行为受何种共同的心理因素所驱动。将来访者意识层面的思维、情感、幻想、冲动和行为转译为潜意识冲突原型，寻找症状所表达的意义，理解来访者微妙、复杂的情感体验。在了解来访者个体独特性的基础上，切实理解其情感体验，推导其潜隐的冲突，并对各类心理因素进行梳理，逐渐形成主线。同时应注意，在治疗过程中，为理解来访者某一行为的查义时，常常要寻找 尽可能多的可能因素，而其中任何一个因素都不可能单独导致这一行为。分析性治疗是一个不断探索各种可能、形成完整拼图的艰辛过程。治疗师...

卡巴尼斯（Cabaniss等，2015）教授在美国哥伦比亚大学医学院担任住院医师心理治疗课程的教学和督导工作多年，她通过总结临床教学工作中的经验与成果，提出了构建心理动力学个案概念化的三个基本步骤，对于初学者十分有帮助。

步骤1：描述来访者的问题和模式。治疗师需要从如下五个基本的功能领域对来访者的问题表现进行描述：自我，人际关系，适应，认知，工作和娱乐。

步骤2：回顾来访者的成长经历。这种经历从出生前开始，伴随来访者的原生家庭、胎儿期的发育以及遗传基因；它涉及生命最初几年的方方面面，包括依恋、与看护者的早期关系以及创伤经验，并且持续到儿童晚期、青少年期和成年期，直到当前。

步骤3：联系问题模式和成长经历，运用系统的组织思路来理解问题形成过程。这种组织思路帮助治疗师从不同的角度来界定和理解来访者的成长经历，思考其成长经历如何导致了当前所观察到的行为和模式。主要组织思路将涉及以下几种主要的发展主题：创伤经历，早期认知和情绪问题，冲突和防御，与他人的关系，自体的发展，依恋。

弗洛伊德曾使用“客体”一词来指代可以满足个体需求的事物或者重要他人。客体关系理论认为，婴儿与主要养育者的早期互动帮助我们形成了思考、感受和行事的方式。这些早期关系经验被“内化”并在人的成长过程中保存在个体潜意识中，内化也被称为“自我认同”。人们早期经验的内化为他们的关系提供了基本“模板”，并会影响后来的人际关系经验。

由于在很多家庭中，母亲并不是唯一的养育者，父亲及其他家庭成员（祖父母、亲属、年长的兄弟姐妹等）也不同程度参与了婴儿的养育过程，因 心理咨询与治疗的案例评估和分析此婴儿会整合与众多外在客体的互动体验，最终形成自己与外部人际关系的一个心理结构。当儿童、青少年、成年人与陌生人见面时，他们会期望新的关系和他们熟悉的关系（模板）相似，并在潜意识中沿用自己熟悉的方式与新的人际交往对象进行互动。即使事实上新的人际关系与他们期待的不一样，他们也仍然把陌生人当作某个熟悉的人来交往，以此确认新的体验是熟悉的，且不需要改变内在的客体关系。因此，每一次新的人际关系体验对于个体维持自身心理结构的完整性都是一个挑战。如果一个人在体验到内在结构与外在现实不一致的矛盾冲突时，能够矫正体验，重新学习，这种新的关系体验就会提供一个成长的机会，进一步修改个体的内在客体世界。

弗洛伊德曾经提到过两种认同过程：一种是发生在心理发育早期，较多地是在意识层面对爱的客体的完全效仿，希望当尊重的客体消失后，自己成为偶像的再版。另一种认同发生在心理发育的稍晚时期，在个体具备越来越多的鉴别能力和思考能力后，更多地在潜意识层面辨别所喜爱客体的细微特征，选择认同某些征象而抗拒其他征象。认同者一方面会希望并呈现出孩提时期的某人的特征，另一方面会阻抗这种认同（向攻击者认同）。这使得被认同的客体并不相当于现实生活中的某个个体，而是一个复杂、多维的他人。

自体是对自我独特身份得到认可的诉求，是一个人必要的特质，具有跨时间的稳定性，并且使个体具有独特性。自体心理学的创立者海因茨：科胡特认为，对自体的健康的爱有助于构建稳定的自尊并能产生出智慧，使我们能够接纳自己的局限性，包括人生必然到来的死亡。

婴儿的早期心理体验中，对于来自养育者积极认可的需要一被关心、被注意、被呵护以及被欣赏的需要，对健康自尊的发展至关重要。一个善于共情的养育者能够准确地感受到儿童的想法和情感，他会向儿童表现出他可以理解儿童并以充满感情的、促进发展的适当方式来回应儿童，这被称作“镜像化”。如果一个孩子足够幸运，能从养育者那里得到共情、接纳和支持，就能发展出对自我的肯定和接纳。在此基础上，自体的发展可以继续进行，儿童将夸大性自体的需求——最初的完美和全能感一一投射到父母身上，这个过程形成了“理想化”父母的影像。父母应允许孩子将自己理想化，同时也不可避免地会让儿童感受到挫折，因为夸大的自体需求会遭遇现实的制约，但这种挫折要控制在儿童可以承受的范围内。这样，儿童就能逐渐学会通过现实体验修正其夸大的需求，发展成健康的自我欣赏和抱负心。

在理解有关自尊的问题时，自体心理学的理论将会十分有效。儿童在生命早期如果不能获得养育者对其能力的认可（镜像化），将导致成年后不切实际地低估自己的能力，且难以拥有良好的自我感受。他们被低成就感和人际关系困难所困扰，对批评过度敏感，人际交往中容易感到被侮辱和被伤害，他们也经常倾向于因自己的行为不被他人赞赏（或接纳）而感到特别羞愧。

书籍介绍

心理动力学案例分析的三个层面

心理动力学取向的案例分析是指：以心理动力学的基本理论为基础，在临床实践中分析来访者的就诊形式、求助原因和治疗目的，指导治疗师对来访者做出动力学诊断和治疗计划。心理动力学分析着眼于：来访者的心理发育过程，尤其是童年早期的基本经历、内心冲突和精神创伤，如何铸就了来访者观察、认识自身和周围环境的基本心理结构。这些心理结构可以反映出个体性心理发育阶段各种冲突的特征、惯用的防御机制类型和内容、重要客体的内部成像以及对客体的认同方式、重要的情感体验和重要的关系模式……来访者多半无法在意识层面认识这些内容，这些反应本质上是潜意识的。尽管反应的某些方面可能被意识到，个体也许会感觉自己的行为有些过分和怪异，但不会知道这些行为背后真正的含义是什么。有时个体甚至会理智地意识到反应源于何种儿童期经历，但是仍然无从知晓行为背后的重要情感、关系模式或内心冲突究竟是什么。

正是基于这种早年逐渐形成的心理结构，当个体遭遇某种外界因素时，现实的刺激可能会激发个体内心即存的（未完成的）压抑的冲动，从而形成个体特殊的不良适应方式，进而发展为心理或躯体的障碍。

基于上述心理动力学理论的观点，案例分析的实际操作常常需要治疗师寻找出来访者现今的具体矛盾、心理结构、早年创伤体验之间的相互关系；寻找出目前症状与内心冲突的联系，甚至应该具体到：目前某一症状反映出的是来访者在何时（性心理阶段）、何人（重要客体）、何由（创伤体验/未竟事宜）状况下的何种行为表现（防御机制）。

心理动力学案例分析的操作过程可在三个层面上展开。这三个层面由浅入深，渐次接近来访者的潜意识内容。

治疗师在*层面常常应关注来访者的意识层面，聚焦于来访者描述的人和事的细枝末节和隐喻方式。来访者前来就诊时常常带有意识层面的求助目的，在治疗师创立的倾听、中立的访谈氛围中，来访者常常能做到畅所欲言，详述自己的遭遇和抱怨。此时，治疗师应以心理动力学理论为基础，在对来访者所叙述的人和事进行归纳和分类时，尤其注意来访者言辞中异乎寻常的部分。精神分析理论认为：来访者内心强烈、优势的情感集团常常会在他/她们处理日常的人和事时，部分或全部地付诸行动，使他们对待日常事物的态度显得异乎寻常。这种人际关系方面的异乎寻常也会带入治疗环境，发生在咨访关系中，使治疗蒙上浓烈的个人色彩。当治疗师被感知成为来访者生活经历中的某个重要客体时，来访者强烈的情感体验即会一触即发。当然，来访者这种处理事务方式的异乎寻常并不是很容易被发现的。治疗师良好的职业素养和娴熟的理论知识，加上丰富的生活阅历，有助于治疗师捕捉到这类蛛丝马迹。在这一层面上，特别需要治疗师善于将反复出现的同类现象进行归类，得出具有共性的行为类型。

第二个层面应致力于识别来访者行为背后的心理冲突。在对来访者的异乎寻常的言行进行归类的基础上，对不同类别的言行特征进行梳理，即同类行为受何种共同的心理因素所驱动。将来访者意识层面的思维、情感、幻想、冲动和行为转译为潜意识冲突原型，寻找症状所表达的意义，理解来访者微妙、复杂的情感体验。在了解来访者个体独特性的基础上，切实理解其情感体验，推导其潜隐的冲突，并对各类心理因素进行梳理，逐渐形成主线。同时应注意，在治疗过程中，为理解来访者某一行为的意义时，常常需要寻找尽可能多的可能因素，而其中任何一个因素都不可能单独导致这一行为。分析性治疗是一个不断探索各种可能、形成完整拼图的艰辛过程。治疗师根据心理动力学原理推导来访者行为背后的心理原因，即是从精神分析理论出发，假设来访者行为背后的心理机制。治疗师应把重复出现的现象（如：典型行为、交往模式、认知特征、投射特点）作为理解个体心理活动的重要依据，对来访者的内心冲突和外在人际关系形成清晰的心理动力学主线，并在实践中不断验证，确立或推翻这种假设。上述两个层面的分析过程包括了形成精神分析诊断的大致过程，也是心理动力学取向的心理治疗的初始访谈的主要内容。

第三个层面应聚焦于寻找导致目前心理冲突的原初过程（或称：寻找早年创伤情景/创伤形成的始作俑者）。此阶段涉及更深入的潜意识探索，也是心理动力学治疗性访谈的主要内容。在确认心理冲突主线的基础上，寻找冲突形成的原初创伤性体验和早年经历的强化过程，特别应辨识冲突形成过程中，来访者在?要发育阶段的内心体验和相应改变、与早年重要客体的互动模式和强烈的情绪体验，以及在后续发育过程中与同类客体的重复性互动模式（强迫性重复）。完整地了解这一过程，有利于治疗师帮助来访者将潜意识内容意识化、将初级过程思维转变为次级过程思维；来访者使用于压抑冲突的自我能量的消耗降低，自我功能得到扩展；促进来访者产生领悟，从而导致行为和态度的稳定、持续的改变。治疗师也应根据这三个层面的资料，对来访者做出完整的评估，制订治疗方案、预测治疗时长、选择治疗方法和技术。

接受心理治疗培训者都会面临这样的挑战：如何将所学得的理论、技术应用于临床实践之中；如何将精神分析、认知行为、存在人本主义的理论思想转化为治疗师在咨询过程中的言谈举止。《心理咨询与治疗的案例评估和分析》一书在这一方面为我们提供了有用的指导—这也是我推荐此书的初衷。

——赵旭东

中国心理卫生协会副理事长

世界心理治疗学会副主席

要运用好案例教学法，使其产生应有的教学效果，应该有两个要点，一是向学生呈现合适的案例，引领学生“入场”；二是以相关的理论为基础引导学生对案例进行分析、思考，并找出解决问题的办法……《心理咨询与治疗的案例评估和分析》一书，是将案例教学法运用于“心理咨询与治疗”课程教学的一次有益尝试。

——周川

苏州大学教育科学研究院教授、院长

全国高等教育学专业委员会常务理事