医保智能审核系统设计 四川大学出版社 pdf 在线 2025 epub 免费 书籍 下载

近年来随着医保扩面工作的结束，医保经办工作的重心逐渐转向医保基金监控，医保控费成为其工作重点，也是全社会的重要关注点。从2012年开始，国内部分医保统筹地区开始启动医保智能审核系统建设，其核心思想是借助医学和医保知识库、规则库对医保基金支付中不合规费用进行审查。该系统主要解决了医保费用审核中面临的困境，同时随着医保多元复合支付方式改革和医保控费工作的推进，也会经历诞生、高速发展、瓶颈和转变发展的过程。本书从业务需求、系统设计和软件开发对医保智能审核系统进行了详细介绍，尤其是针对知识库和规则库的设计，进行了详细的理论基础、思路、算法和应用设计等介绍，对从事医保基金监控领域的人员有实质性指导和帮助意义。

第1章医保政策简介

1.1医疗保险业务简介

1.2医保控费体系简介

第2章医保智能审核简介

2.1基本概念

2.2人工审核面临的问题

2.3发展历程

2.4建设目标

第3章系统需求分析

3.1总体需求分析

3.2业务需求分析

3.3功能需求分析

3.4数据需求分析

3.5性能需求分析

第4章知识库设计

4.1基本概念

4.2知识库需求分析

4.3知识库设计

4.4知识库配套软件设计

第5章规则库设计

5.1基本概念

5.2规则设计

5.3规则算法设计

第6章软件设计

6.1总体设计

6.2数据库设计

6.3中心端软件

6.4医院端软件

第7章总结

参考文献

陈立波，四川久远银海软件股份有限公司医疗健康行业部产品总监。西南交通大学计算机应用在职研究生，长期从事医保和医疗信息化方面的工作，尤其是在医保控费信息化建设领域拥有丰富的理论基础和实践经验，在国内相关杂志发表论文若干。

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